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【重疾险】女童确诊I型糖尿病遭保险拒赔60万？律师揭秘保险拒赔坑！
作者：admin 发布时间：2025-09-19 16:07:05点击：
基本案情
“明明确诊了I型糖尿病，保险公司却一分钱不赔，这保险买了还有什么用？”周先生一家的遭遇引发无数家长共鸣。
2021年5月，周某某的家人为年满两岁的宝贝女儿周某某投保了一份重疾险，保额30万，附加儿童特定疾病保额30万，年交保费5600元，交费年限20年，保险期限终身。2022年9月，年龄仅3岁的周某某因多饮多尿去医院检查，确诊为I型糖尿病（胰岛素依赖性糖尿病），需要长期胰岛素治疗控制血糖。于是，周某某家人并想到之前买过的重疾险，便向保险公司申请理赔，但却遭遇拒赔。
保险公司拒赔理由
周某某所患I型糖尿病未同时满足保险条款约定的三个条件，不构成合同约定的重大疾病，故不承担保险责任。
（注：保险合同条款第8.4条关于糖尿病的三项约定：持续依赖外源性胰岛素180天以上；血胰岛素、C肽测定异常；出现增殖性视网膜病变等特定并发症。）
（注：保险合同条款第8.4条关于糖尿病的三项约定：持续依赖外源性胰岛素180天以上；血胰岛素、C肽测定异常；出现增殖性视网膜病变等特定并发症。）
帮赔保平台律师意见
1、按照通行医学诊断标准，I型糖尿病本身就是一种严重的、需要终身胰岛素治疗的疾病，保险公司的条款设定不合理地提高了理赔门槛；
2、保险条款中对"I型糖尿病"附加条件的释义条款属于格式条款，实质上限缩了保险责任范围，保险公司应尽到提示与说明义务；
根据《保险法》规定，对于格式条款解释发生争议时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
法院判决
保险条款中对“I型糖尿病”附加条件的释义条款属于格式条款，实质限缩了保险责任，与投保人有重大利害关系。保险公司未尽到合理提示与说明义务，该条款不成为合同内容；
周某某已根据通行医学标准确诊为I型糖尿病，属于保险合同约定的重大疾病范围。
因此，法院判决保险公司应于判决生效之日起十日内支付周某某重大疾病保险金30万元及少儿特定重大疾病保险金30万元，合计60万元；
结语
这起案件中，保险公司的“免责理由”看似有理，实则暗藏格式条款陷阱。保单条款虽将I型糖尿病列为重疾，却额外要求“持续依赖外源性胰岛素180天以上”“血胰岛素、C肽测定异常”等条件，完全背离医学确诊标准。更关键的是，保险公司在投保时未对这些“限责条款”进行显著提示和说明，违反《保险法》对格式条款的明确规定。
作为处理过处理过大量保险拒赔案的专业平台，我们深知这类“条款猫腻”是保险公司拒赔的常用手段。很多投保人签字时甚至没看过完整条款，等到理赔才发现“重疾”被悄悄附加了苛刻条件。本案中，法院最终判决保险公司赔付60万，正是因为戳破了这一陷阱——格式条款未明确提示，对投保人无效；疾病是否属于重疾，应按医学标准判定，而非保险公司单方设定的“附加条件”。
如果你的家人也遭遇类似拒赔，别被 “条款约定” 吓退！及时联系专业保险拒赔律师，从条款效力、提示义务、医学标准三方面切入，才能像周先生一家一样，拿回本该属于自己的保险金。
该案例为帮赔保平台律师实战案例，为保护当事人隐私，文中的名称使用了化名。
该案例为帮赔保平台律师实战案例，为保护当事人隐私，文中的名称使用了化名。
