CLASSIC CASE
典型案例
未如实告知就不能赔了？
作者：admin 发布时间：2023-12-18 11:16:00点击：
1、未如实告知就不能赔了？投保前非确诊结果不足以认定投保人未履行如实告知义务
2、网络投保必须由保险公司举证投保流程中已经对免责条款进行了提示和明确说明
基本案情：
2019年9月28日庄某作为投保人通过网络平台为其母亲葛某在保险公司投保了个人医疗保险，保险期间为一年。出险：2020年5月3日，葛某因病在医院住院治疗，并于5月6日被确诊为急性髓系白血病。出院后，葛某向保险公司申请赔付。保险公司于2020年9月3日向葛某发出了“被保险人2019年8月28日至9月23日住院诊断为骨髓增生异常综合征、粒细胞缺乏、下肢静脉曲张违反健康告知第1、2条，将解除合同并不退还保费，本次理赔不予赔付”的《理赔决定通知书》。
保险公司抗辩：
2019年8月28日葛某已确诊为骨髓增生异常综合征，但于2019年9月28日进行网上投保，且在投保过程中对于健康告知”中的“骨髓增生异常”的情形，没有向保险公司进行披露，明显具有主观的故意，同时保险公司还认为2019年葛某确诊的骨髓增生异常综合征很有可能是导致2020年确诊的急性髓系白血病的诱因，两个病症之间存在着高度因果关联性。因此投保人庄某未履行法定及约定的如实告知义务，保险公司依法不应承担保险赔偿责任。投保人庄某涉嫌故意隐瞒存在既往症的情形，保险公司有权根据保险合同约定解除合同。
争议焦点：
投保人是否履行了如实告知义务？保险公司是否就免责条款对投保人尽到了明确提示说明和询问告知义务？
法院说理：
一、关于投保人是否履行了如实告知义务？
首先，保险单上“健康告知”的“被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状”应为投保人应对已确诊而非是对待排病症向保险人如实告知，故投保人投保时履行的如实告知义务与其一般认知相符。其次，在本案中，保险公司仅辩称认为骨髓增生异常综合征的患者具有高风险向急性髓系白血病转化的特点，葛某在2019年诊断的骨髓增生异常综合征很有可能是导致2020年诊断的急性髓系白血病的诱因，但未举示关于骨髓异常增生综合征必然导致急性髓系白血病相应医学论断的证据。且投保人存在对生涩的医学术语不能理解的可能，并没有意识到出院证明书与出院记录的检查结果存在异常，故而投保人凭主观判断被保险人身体状况是良好情况下向被告投保，在主观上没有刻意隐瞒或阻碍被告知情的故意，故对保险公司关于投保人未按保险合同的约定履行如实告知义务的答辩意见不予采纳。
二、关于被告是否就免责条款对投保人尽到了明确提示说明和询问告知义务？
首先，因保险公司无法提供投保人在投保当时的电子流程证据，不能证明投保人在2019年9月28日当时投保险种的投保网络界面的投保操作流程，不能达到保险公司对免责条款作出足以引起投保人注意的明确提示说明和对投保人进行了合理询问告知的证明目的。同时，保险公司亦未能举证证明投保人在网络操作界面选填了对本案原告正在或曾经患有特定疾病否定的回答，法院认定保险公司没有对投保人尽到作出足以引起投保人注意的明确提示说明和询问告知义务。
判决结果：
法院支持了投保人和被保险人的全部诉讼请求。
2、网络投保必须由保险公司举证投保流程中已经对免责条款进行了提示和明确说明
基本案情：
2019年9月28日庄某作为投保人通过网络平台为其母亲葛某在保险公司投保了个人医疗保险，保险期间为一年。出险：2020年5月3日，葛某因病在医院住院治疗，并于5月6日被确诊为急性髓系白血病。出院后，葛某向保险公司申请赔付。保险公司于2020年9月3日向葛某发出了“被保险人2019年8月28日至9月23日住院诊断为骨髓增生异常综合征、粒细胞缺乏、下肢静脉曲张违反健康告知第1、2条，将解除合同并不退还保费，本次理赔不予赔付”的《理赔决定通知书》。
保险公司抗辩：
2019年8月28日葛某已确诊为骨髓增生异常综合征，但于2019年9月28日进行网上投保，且在投保过程中对于健康告知”中的“骨髓增生异常”的情形，没有向保险公司进行披露，明显具有主观的故意，同时保险公司还认为2019年葛某确诊的骨髓增生异常综合征很有可能是导致2020年确诊的急性髓系白血病的诱因，两个病症之间存在着高度因果关联性。因此投保人庄某未履行法定及约定的如实告知义务，保险公司依法不应承担保险赔偿责任。投保人庄某涉嫌故意隐瞒存在既往症的情形，保险公司有权根据保险合同约定解除合同。
争议焦点：
投保人是否履行了如实告知义务？保险公司是否就免责条款对投保人尽到了明确提示说明和询问告知义务？
法院说理：
一、关于投保人是否履行了如实告知义务？
首先，保险单上“健康告知”的“被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状”应为投保人应对已确诊而非是对待排病症向保险人如实告知，故投保人投保时履行的如实告知义务与其一般认知相符。其次，在本案中，保险公司仅辩称认为骨髓增生异常综合征的患者具有高风险向急性髓系白血病转化的特点，葛某在2019年诊断的骨髓增生异常综合征很有可能是导致2020年诊断的急性髓系白血病的诱因，但未举示关于骨髓异常增生综合征必然导致急性髓系白血病相应医学论断的证据。且投保人存在对生涩的医学术语不能理解的可能，并没有意识到出院证明书与出院记录的检查结果存在异常，故而投保人凭主观判断被保险人身体状况是良好情况下向被告投保，在主观上没有刻意隐瞒或阻碍被告知情的故意，故对保险公司关于投保人未按保险合同的约定履行如实告知义务的答辩意见不予采纳。
二、关于被告是否就免责条款对投保人尽到了明确提示说明和询问告知义务？
首先，因保险公司无法提供投保人在投保当时的电子流程证据，不能证明投保人在2019年9月28日当时投保险种的投保网络界面的投保操作流程，不能达到保险公司对免责条款作出足以引起投保人注意的明确提示说明和对投保人进行了合理询问告知的证明目的。同时，保险公司亦未能举证证明投保人在网络操作界面选填了对本案原告正在或曾经患有特定疾病否定的回答，法院认定保险公司没有对投保人尽到作出足以引起投保人注意的明确提示说明和询问告知义务。
判决结果：
法院支持了投保人和被保险人的全部诉讼请求。
